Zákon o střetu zájmů - čestné prohlášení

Čestné prohlášení

Oznámení o jiných vykonávaných činnostech,

oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce a

oznámení o příjmech, darech a závazcích podávaná veřejným funkcionářem podle

zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, (dále jen „zákon")

Všeobecné údaje(§ 13 odst. 1 zákona)

A. Jméno, popř. jména, příjmení a datum narození veřejného funkcionáře

Jméno, popř. jména
Příjmení
Datum narození

B. Orgán, ve kterém veřejný funkcionář působí

Název
Sídlo
Identifikační číslo
Vykonávaná funkce

C. Období, za které se čestné prohlášení podává

D. Evidenční orgán

Tajemník Městského úřadu Rokytnice v Orlických horách

Stránka č. 1	Datum:
	Podpis:

II.

Oznámení o jiných vykonávaných činnostech(§ 9 a 12 odst. 2 zákona )

Prohlašuji, že v období uvedeném v části I bodu C jsem

a) podnikal nebo provozoval jinou samostatnou výdělečnou činnost

NE
ANO	Předmět podnikání/ výdělečné činnosti	Způsob a místo výkonu podnikání/ výdělečné činnosti
1.
2.
3.

b) byl společníkem nebo členem právnické osoby provozující podnikatelskou činnost

NE
ANO	Charakteristika účasti ve	Obchodní firma / název	Sídlo/ umístění	Identifikační číslo
1.
2.
3.

c) byl statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu, členem řídícího, dozorčího nebo
kontrolního orgánu právnické osoby, provozující podnikatelskou činnost

NE
ANO	Charakteristika orgánu	Obchodní firma / název	Sídlo/ umístění	Identifikační číslo
1.
2.
3.

Stránka č. 2	Datum:
	Podpis:

d) vykonával další činnost v pracovněprávním nebo obdobném vztahu nebo ve služebním poměru,
vedle vztahu nebo poměru, v němž působil jako veřejný funkcionář

NE
ANO	Charakter činnosti	Obchodní firma / název	Sídlo/ umístění organizační	Identifikační číslo
1.
2.
3.

III.
Oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce
(§ 10 a 12 odst. 2 zákona)

Prohlašuji, že v období uvedeném v části I bodu C jsem do svého vlastnictví nebo do společného
jmění manželů nabyl

a) vlastnická nebo jiná věcná práva k nemovitostem, které jsou předmětem evidování v katastru
nemovitostí, podle údajů katastru nemovitostí

(jako druh vlastnictví se pro tento účel uvede - vlastník, spoluvlastník
s uvedením výše spoluvlastnického podílu nebo společné jmění manželů)

NE
ANO	Druh nemovitosti	Druh vlastnictví	Cena v Kč	Způsob nabytí
1.
2.
3.

Stránka č. 3	Datum:
	Podpis:

b) vlastnická práva k věcem movitým, jiná práva nebo jiné majetkové hodnoty, jejichž souhrnná
cena přesáhla částku 500 000 Kč
(do tohoto souhrnu se nezapočítávají věci, práva nebo jiné majetkové hodnoty, jejichž cena je nižší
než 25 000 Kč)

NE
ANO	Název	Cena v Kč	Způsob nabytí
1.
2.
3.
4.
5.

c) cenné papíry nebo práva s nimi spojená podle zákona č. 591/1992 Sb., o cenných papírech, ve
znění pozdějších předpisů, pokud celková výše kupní ceny cenných papírů od jednoho emitenta
nebo práv s nimi spojených v době nabytí přesahuje částku 50 000 Kč anebo částku 100 000 Kč
v případě více emitentů

NE
ANO	Druh	Emitent	Cena v Kč
1.
2.
3.
4.
5.

d) jiný podíl v obchodní společnosti než je uveden v písmenu c), pokud hodnota tohoto podílu
přesahuje částku 50 000 Kč anebo částku 100 000 Kč, jde-li o podíly u více obchodních
společností

NE
ANO		Obchodní jméno/ název	Identifikační číslo	Hodnota obchodního podílu
	1.
	2.
	3.

Stránka č. 4	Datum:
	Podpis:

IV. Oznámení o příjmech, darech a závazcích(§ 11 a 12 odst. 2 zákona)

Prohlašuji, že v období uvedeném v části I bodu C jsem

a) získal peněžité příjmy nebo jiné majetkové výhody, zejména dary, s výjimkou darů uvedených v

oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce podle části III., odměny, příjmy

z podnikatelské nebo jiné samostatné výdělečné činnosti, dividendy nebo jiné příjmy z účasti nebo
činnosti v právnických osobách provozujících podnikatelskou činnost, jejichž souhrnná výše
přesáhla v kalendářním roce 100 000 Kč

(za peněžitý příjem nebo jinou majetkovou výhodu se pro tento účel nepovažují plat, odměna
nebo další náležitosti, na které má veřejný funkcionář nárok v souvislosti s výkonem funkce podle
zvláštních právních předpisů; do tohoto souhrnu se nezapočítávají dary, jejichž cena
je nižší než 10 000 Kč)

NE
ANO	Druh	Zdroj	Výše příjmu nebo majetkové výhody
1.
2.
3.
4.

b) měl nesplacené finanční závazky, zejména půjčky, úvěry, nájemné, závazky ze smlouvy o nájmu
s právem koupě nebo směnečné závazky, jejichž souhrnná výše přesáhla k31. prosinci
kalendářního roku, za nějž se oznámení podává, částku 100 000 Kč

NE
ANO	Druh závazku	Výše v Kč	Jméno / název věřitele
1.
2.
3.
4.

Počet vyplněných stran

Prohlašuji, že jsem údaje uvedl úplně a pravdivě

dne

Podpis

Stránka č. 5

Formulář ke ztažení ve formátu PDF

Formulář ke ztažení ve formátu MS WORD - .doc

Zákon o střetu zájmů - čestné prohlášení

Zákon o střetu zájmů - čestné prohlášení

Úřad

Záchranný kruh

Mohlo by Vás zajímat